在瑞士乳酪理論中，「乳酪」代表工作流程中的什麼？ | 經理人

瑞士乳酪理論中的「乳酪」是什麼？

在詹姆斯‧李森提出的瑞士乳酪理論中，「乳酪」是用來比喻工作流程中的某一個環節或一道防線。這個理論常用於醫療、飛航、核能等高風險領域，用以說明事故發生的原因以及各環節之間的連鎖關係。理想狀態下，如同沒有洞孔的乳酪，代表工作流程中沒有任何錯誤。

「乳酪上的洞孔」的意義

然而，現實情況是，每一片乳酪上都有許多洞孔。這些「乳酪上的洞孔」代表在每一個工作環節中，因為人為因素或系統缺陷所造成的潛在失誤點。這些失誤點可能源自前端操作人員的不安全行為，也可能來自後端程序設計、管理決策或組織結構上的不良。

如何應用此理論？

瑞士乳酪理論的核心概念是，單一錯誤不一定會導致災難。但如果各環節的乳酪片上的洞孔連成一線，讓錯誤突破每一道防線，就會造成無法挽回的後果。因此，建立多重防線，層層把關，找出並修復潛在的失誤點，是降低事故發生的關鍵。組織應致力於改善後端潛在性失誤，從而建立一個更安全的作業環境。

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